[별표1] 실험동물자원센터 동물실 출입 신청서

실험동물자원센터 동물실 출입 신청서

연구책임자1 (지도교수)	성 명		소속(연구실명)
	연락처(연구실)		이 메 일
	교육 이수번호		교육일자
연구책임자2 (지도교수)	성 명		소속(연구실명)
	연락처(연구실)		이 메 일
	교육 이수번호		교육일자
연구 참여자1	성 명		소속(연구실명)
	생년월일		이메일
	교육 이수번호		교육일자/장소
	연락처1(연구실)		연락처2(핸드폰)
연구 참여자2	성 명		소속(연구실명)
	생년월일		이메일
	교육 이수번호		교육일자/장소
	연락처1(연구실)		연락처2(핸드폰)
실험내용	IACUC 승인번호		연구과제명
	취급동물 종		실험동물 수
	실험기간	* IACUC 실험계획서 승인기간 ~	출입 희망장소	[CON, SPF] 실험실 1, 2, 3 사육실 1, 2, 3
	생물인자 반입여부		반입생물인자의 살균여부
사용 공간 및 기본 설비	출입 허가 장소
	출입 허가 조건
	관리 케이지(수)
	기타 사용 장치
* 신청서 제출: 하나과학관 B114호 방문 제출 * 첨부서류: IACUC 연구계획 심의결과 통보서, 동물실험실 사용자교육 이수 수료증, 증명사진(jpg, 3x4cm, 300dpi) 1매 * 문의사항: 3290-5618

위와 같이 동물실험실 사용을 신청하며, 동물실험실 사용규정 준수를 서약합니다.

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연구참여자(출입신청자):                 (서명)

연구참여자(출입신청자):                 (서명)

연구책임자(지도교수):                 (서명)

보건과학대학 실험동물자원센터