[별표2] 동물 반입 신청서

결재	담 당	관리자

동물 반입 신청서

IACUC #

접수번호

연 구 자	소 속	직 급	성 명	연락처(내선)	휴대폰
담당교수			(인)
연 구 원			(인)
연 구 원			(인)

실 험 동 물	동 물 종		미생물학적 등급	□ SPF □ Conv. □ 기타 ( )
	계 통		반입 희망 장소	□ SPF - Rat □ SPF - Mouse
				□ CON1 - 집중케어 Rat □ CON2 - Rat □ CON3 - Mouse
				□ 기타 ( )
	성 별	♂□ ♀□	Cage 번 호
	체중 /주령		* 외부에서 반입되는 동물의 내용을 명확히 알려 주십시오 (인증서 첨가).
	수 량

동물반입사항	반입 예정일	20 년 월 일 (오전, 오후) 시 00분
	반입 기원지
	필 요 물 품
	반 입 목 적 (자세히 기록)
	반입자 성명	(확인)
	반 입 허 가
	반입 확인자	(확인)

동물실험실 관리자 귀하